一、醫(yī)療責任保險市場發(fā)展狀況

（一）什么是醫(yī)療責任保險？

2010年7月1日，我國《侵權責任法》實施后，國內醫(yī)療責任保險可解釋為:所謂醫(yī)療責任保險, 即醫(yī)療損害責任保險，醫(yī)院作為投保主體，對其醫(yī)務人員在診療過程中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，保險人按照保險合同的約定負責賠償。

屬于法人保險，一般由醫(yī)療機構作為投保人。

（二）國家對發(fā)展醫(yī)療責任保險有何政策？

1、2007年6月21日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會下發(fā)《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》，要求各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險監(jiān)管部門要本著“積極探索、穩(wěn)步推進”的原則，積極推動醫(yī)療責任保險工作。

2、2014年，國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，明確要求衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要統(tǒng)一組織、推動各類醫(yī)療機構特別是公立醫(yī)療機構實現(xiàn)應保盡保。到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應當達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應當達到90%以上。

（三）目前國內醫(yī)療責任保險的情況是怎樣的？

我國從80年代末開始，在北京、上海、云南、南京、青島等省市先后開展了醫(yī)療責任保險。但由于體制環(huán)境、宣傳、認識等多方面原因，醫(yī)療責任保險發(fā)展十分遲緩，在解決醫(yī)患糾紛中的特殊作用未能得到發(fā)揮。

2000年以后，各地開始大力發(fā)展探索醫(yī)療責任保險。目前，全國各地都將醫(yī)療責任保險的推動作為衛(wèi)生行政部門的重要工作。

2014年，我國醫(yī)責險實現(xiàn)保費收入18.8億元，為各級醫(yī)療機構提供風險保障338億元，2014年已決賠款11.4億元，未決賠款8.7億元。

2015年，我國醫(yī)療責任保險保費收入23.64億元，為各級醫(yī)療機構提供風險保障506.1億元。

醫(yī)療責任保險發(fā)展呈現(xiàn)了以下幾個特點：

1、從承保公司方面說

主要是人保、平安、太保、陽光、國壽財、中華聯(lián)合等中大型保險公司承保。

2、從開展的地區(qū)方面說

北京、天津、貴州、廣西、甘肅、寧夏等以省為單位開展；

江西、遼寧、山東、河北等以市為單位開展。

3、從開展的保險經紀公司方面說

保險經紀公司的介入成為趨勢，大部分省份都不同程度聘請了保險經紀人。但是只有少數(shù)幾家有專業(yè)實力的公司開展此類業(yè)務。

4、從配套機制方面來說

完善以人民調解為主體，院內調解、人民調解、司法調解、醫(yī)療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”制度體系，是國家針對醫(yī)療責任保險作出的明確發(fā)展方向。

2000年以后，國內醫(yī)療責任保險的發(fā)展往往伴隨著醫(yī)療糾紛人民調解機制的建設。

我國從2006年開始探索醫(yī)療糾紛第三方調解機制，即醫(yī)療糾紛人民調解機制。

人民調解既是我國法制建設中一項獨特的制度，也是我國矛盾糾紛解決機制的重要組成部分，具有第三方主持、調解中立、案件處理快捷等優(yōu)勢。在現(xiàn)有法律制度下，通過人民調解委員會這個相對獨立的第三方介入醫(yī)療糾紛的處理，無疑是目前非訴訟解決醫(yī)療糾紛的最好方式。

二、存在的問題及解決思路

（一）目前醫(yī)療責任保險發(fā)展，存在哪些問題？

1、醫(yī)療機構投保積極性不一

大型醫(yī)院的醫(yī)療收入較多，有足夠的資金處理醫(yī)療糾紛賠償，目前國內醫(yī)療責任保險產品的保險金額（責任限額）一般最高500-600萬元，而對應的保費可能會達到300多萬元，甚至有些醫(yī)院的保費接近保額。

因此，此種情況下的醫(yī)療責任保險對大型醫(yī)院的風險損失轉嫁作用有限，醫(yī)院投保不積極。

對小醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療機構而言，其醫(yī)療收入較少，醫(yī)療糾紛賠償能力較弱，醫(yī)療責任保險對此類醫(yī)療機構的風險損失轉嫁作用較大，醫(yī)院投保積極。

2、保險公司承保積極性不一

醫(yī)療責任保險與其他責任保險有很大的不同，眾所周知，保險承保的是偶然事件，醫(yī)療責任保險承保的是醫(yī)療執(zhí)業(yè)過失，而醫(yī)療執(zhí)業(yè)過失在醫(yī)療行業(yè)屬于常發(fā)生事件，尤其是大型醫(yī)療機構，這導致醫(yī)療責任保險的賠付率過高，屬于保險公司謹慎承保的業(yè)務。

在《侵權法》實施的2010年前后，國內醫(yī)療責任保險市場整體賠付較高，保險公司的綜合成本率達到甚至超過110%。許多保險公司不愿承保醫(yī)療責任保險，而后經過幾年發(fā)展，尤其是國家政策的推行，醫(yī)療責任保險市場承保環(huán)境逐漸改善，但是保險公司的承保積極性還是不一。主要體現(xiàn)在兩個方面：

一方面是，不同的保險公司對于醫(yī)療責任保險的承保政策不一。大型保險公司承保積極性相對較高。由于賠付的壓力，小型保險公司的承保積極性相對較低，有些保險公司甚至不涉及該項業(yè)務。

另一方面，保險公司對于不同的醫(yī)療機構承保積極性也不一樣。二級以上的公立醫(yī)療機構集中了大量的醫(yī)療行為，屬于高風險標的，保險公司往往承保積極性不高，而對于二級以下尤其是基層醫(yī)療機構，屬于低風險標的，保險公司承保積極性較高。

3、人民調解制度不成熟，制約醫(yī)療責任保險的快速開展

對于醫(yī)療糾紛來說，醫(yī)療糾紛人民調解機制是解決了醫(yī)療糾紛的處理途徑，而醫(yī)療責任保險是解決了醫(yī)療糾紛賠償資金來源。兩者是流程上的對接，又相互作用，相互結合，才能發(fā)揮新型醫(yī)療糾紛處理制度的優(yōu)勢和作用。人民調解制度的發(fā)展勢必會影響醫(yī)療責任保險的發(fā)展。目前，我國的醫(yī)療糾紛人民調解制度屬于探索階段，還不成熟，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，調解隊伍專業(yè)化有待提高。目前，我國大部分調解員都是兼職，多從事醫(yī)療和司法行業(yè)，并沒有經過人民調解員的正規(guī)培訓上崗。

第二，醫(yī)調委的經費來源受限。根據財政部、司法部《關于進一步加強人民調解工作經費保障的意見》規(guī)定，專業(yè)性人民調解組織的運行經費納入財政預算。但是不少省份沒有充足的財政預算，財政補貼補貼數(shù)額如何確定，也沒有統(tǒng)一標準。

第三，調解工作流程有待規(guī)范化和制度化。其主要體現(xiàn)在目前各地醫(yī)調委沒有統(tǒng)一的調解流程和調解標準。

4、產品適應性不強

醫(yī)療責任保險經過幾年的發(fā)展，產品有了一定程度的改進，但是還不完全適合目前國內醫(yī)療行業(yè)的實際情況。

（1）計費方式不合理

目前醫(yī)療責任保險大部分保險公司的收費都是基礎保費和差異費率的形式�；�礎保費主要是床位保費、醫(yī)務人員保費、手術人次保費等。這種保費計算方式已與目前的衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀不匹配。

床位保費，即按照床位數(shù)量收保費，在國家的統(tǒng)計中，床位有實有床位、開放床位、核定床位，各種床位的差距很大。

床位只是代表醫(yī)院的住院情況，并且床位的使用情況每天都在變化，按照床位數(shù)量收取固定的保費顯然不妥。

醫(yī)務人員保費，即按照醫(yī)生和護士來收入保費，而其他的醫(yī)務人員比如麻醉師、藥劑師等沒有體現(xiàn)，另外一方面，醫(yī)院會有逆向選擇，為節(jié)省保費，醫(yī)院會選擇風險高的科室醫(yī)生投保。

手術人次保費，即按照手術人次數(shù)收取保費，手術是診療行為的其中一項，并不能完全反應整個診療行為的風險。

（2）責任范圍

在《侵權法》實施之前，醫(yī)療責任保險主要承保醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯，《侵權法》實施后，修改為執(zhí)業(yè)過失，但是責任范圍仍然未完全適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀，比如整形美容、體檢，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液，或藥品不良反應造成患者損害等，保險公司都不賠付。

（3）被保險人范圍狹窄

醫(yī)療責任保險在國內屬于法人保險，而非自然人保險，投保人是醫(yī)療機構，被保險人是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員，而在實際操作中，醫(yī)院投保了醫(yī)療責任保險，并不是所有的醫(yī)務人員都是被保險人，保險公司一般都是要求醫(yī)院提供醫(yī)務人員名單，不在名單之內的醫(yī)務人員不是被保險人，出險后，保險公司不負責賠償。而對一些實習生、進修醫(yī)務人員、臨時外聘專家、會診專家等都不在保障范圍之內。

同時，隨著我國醫(yī)療體制改革的進程，多點執(zhí)業(yè)成為發(fā)展趨勢，醫(yī)療責任保險“不隨醫(yī)生多點”而只保障在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。

（二）如何解決這些問題？

1、改進完善醫(yī)療責任保險產品

對于現(xiàn)有的醫(yī)療責任保險產品，保險公司依托我國衛(wèi)生行業(yè)的實際情況，結合近幾年開展的經驗，改進完善或開發(fā)適合當前醫(yī)療機構實際情況的保險產品，使之更具有適合性，提高醫(yī)療機構的投保積極性。

2、實行區(qū)域“統(tǒng)保”

所謂區(qū)域“統(tǒng)�！奔丛谀骋粎^(qū)域內，醫(yī)療機構按照統(tǒng)一的保險條件一起參加投保，形成規(guī)模采購效應，發(fā)揮大數(shù)法則作用，不僅提高醫(yī)院的保險利益，而且也有利于提供保險公司承保積極性，避免單個風險較高的醫(yī)院保險公司不承保的局面。

統(tǒng)保的區(qū)域越廣、越大，上述作用的發(fā)揮也越大。

2、大小醫(yī)院應保盡保

風險高的大醫(yī)院和風險小的小醫(yī)院或基層醫(yī)療機構一起參加投保，并且盡可能的擴大投保覆蓋面。如此一來，對于整體的賠付情況非常有利，提高小醫(yī)院抗風險能力的同時，提高了保險公司的承保積極性。

3、補充完善多險種

目前的醫(yī)療責任保險主要是針對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)責任風險，除此之外，大力發(fā)展針對醫(yī)生的個人執(zhí)業(yè)責任風險，以便適應多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展，大力發(fā)展醫(yī)療機構的非執(zhí)業(yè)責任保險，以及醫(yī)療意外保險等。

通過上述險種的發(fā)展，合力解決醫(yī)療糾紛賠償問題，緩和醫(yī)患關系。

4、完善第三方調解機制

（1）加強人民調解員隊伍建設

要做好醫(yī)療糾紛人民調解工作，需要在調解員選任、調解技能培訓、補貼標準等方面建立一整套完善的工作制度。一是做到選舉與聘任相結合，注重吸納具有較強專業(yè)知識和較高調解技能、熱心調解事業(yè)的人民調解員。二是組織學習和培訓，提高調解員調解技能。注重醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療技術操作常規(guī)、法律知識、心理學知識的培訓。三是制定合理的補貼機制，體現(xiàn)對調解員的激勵考核，以充分調動調解員的工作積極性和主動性。

（2）建立醫(yī)療糾紛人民調解資金保障機制

醫(yī)療糾紛人民調解工作離不開政府的認可、指導和幫助，政府應加大對醫(yī)療糾紛人民調解機構的經費投入，為人民調解組織預留適當比例的財政預算，并做到�？顚Ｓ�，以保證醫(yī)調委能夠專心處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權益。同時鼓勵商業(yè)機構為醫(yī)調委提供資金支持。

（3）推進醫(yī)療糾紛人民調解的規(guī)范化管理

要加強醫(yī)療糾紛人民調解的規(guī)范化管理。一是加強工作流程的規(guī)范化和制度化。應注意規(guī)范調解程序的各個環(huán)節(jié)，把群眾訴求納入制度化、規(guī)范化、法制化的軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權益，確保工作的規(guī)范和有序。二是政府部門要加強監(jiān)督指導。司法行政部門要從法律、政策、制度和工作方法等方面入手對醫(yī)療糾紛人民調解實施科學的指導。三是把調解作為訴訟前置程序。對醫(yī)療糾紛實行調解前置，當事人未提出調解申請而直接起訴的，其起訴書視同調解申請。四是尋找專業(yè)機構提供支持。如可以通過保險經紀公司督促保險公司及時足額執(zhí)行醫(yī)調委調解結果。