為拓寬醫(yī)療糾紛解決途徑而被廣泛推動的醫(yī)療責任保險，在山西卻因理賠緩慢而遭到部分患者及醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)疑。近日，中新網(wǎng)記者多方走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因保險公司、經(jīng)紀公司、被保險人在選擇第三方調(diào)解機構(gòu)方面存在爭議，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責任保險相結(jié)合的“山西模式”遭遇發(fā)展瓶頸。

拿不到的賠償金

2012年8月31日凌晨，一輛120救護車呼嘯駛?cè)肷轿魇⌒弥菔袑幬淇h人民醫(yī)院，車上患者是遭遇車禍受傷的畢建忠。不久后，畢建忠經(jīng)搶救無效死亡。“糾紛產(chǎn)生后，我們向山西省第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會報案，隨后接受調(diào)查和調(diào)解。”6月7日，死者畢建忠的家屬畢成厚說。

在醫(yī)患雙方的配合下，此次糾紛調(diào)解工作進行順利。經(jīng)過專家組鑒定，在搶救過程中醫(yī)院存在處置不當?shù)膯栴}，雙方根據(jù)相關(guān)規(guī)定達成12.2萬余元的賠償協(xié)議。但讓畢成厚想不到的是，時至今日，賠償款仍然沒有拿到。

位于忻州市神池縣太平莊鄉(xiāng)楊家坡村的畢家?guī)缀蹩梢杂眉彝剿谋趤硇稳荨．叧珊窠榻B，37歲的畢建忠生前是一名廚師，也是家中的頂梁柱。如今畢建忠遭遇變故去世，上有老下有小的畢家失去了主要的經(jīng)濟來源，只能以務(wù)農(nóng)為生。

“畢建忠的父母年邁多病，他去世后還留下了兩個十幾歲的孩子。如今，孩子們上學都快成了問題。”畢成厚表示。

面對記者，寧武縣人民醫(yī)院院長雷維平承認院方在處置傷者過程中存在過失，并承諾根據(jù)相關(guān)規(guī)定對畢建忠家屬進行經(jīng)濟賠償。雷維平表示，事發(fā)當年醫(yī)院購買了醫(yī)療責任保險，根據(jù)相關(guān)規(guī)定及當時達成的協(xié)議，這筆經(jīng)濟賠償應該由保險公司進行賠付。

雷維平坦言，賠償款沒有及時到位讓自己感覺很被動�！熬秃ε滤勒呒覍賮磲t(yī)院鬧事。本來很好的一種制度，其中一項環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題就容易讓老百姓產(chǎn)生質(zhì)疑。”

不止一個“畢建忠”

到底是什么環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題？記者隨后赴山西省第三方醫(yī)調(diào)委了解情況，卻發(fā)現(xiàn)遭遇此種問題的不止畢建忠一家。

山西省第三方醫(yī)調(diào)委副主任張海峰稱，接到報案后立即派調(diào)解員向醫(yī)患雙方了解情況，并啟動責任評估程序。經(jīng)過醫(yī)療專家的鑒定，評定醫(yī)務(wù)人員存在過錯，此結(jié)果也得到了雙方認可。隨后，參照國家相關(guān)政策和法律規(guī)定的賠償標準核算出金額，再根據(jù)金額進行調(diào)解。

張海峰稱，畢建忠案的整個處置過程由山西省第三方醫(yī)調(diào)委、江泰保險經(jīng)紀股份有限公司太原分公司(涉事醫(yī)院的保險代理人)、保險公司、醫(yī)學專家、法律顧問等各方參與，其中最后形成的《醫(yī)療責任保險事故鑒定經(jīng)紀賠償表決紀要》，各方參與人員均已簽字確認。此后，賠償資料于2016年3月遞交至保險公司，但至今沒有回音。

“這個過程其實是十分艱難的，調(diào)解員多次赴畢建忠老家，從法理、人情等多個角度向家屬解釋，不斷協(xié)調(diào)和溝通�！睆埡７逭f，“但如果賠償金到不了位，那我們之前的所有工作相當于白做了，更有引起二次糾紛的可能性�！�

令人驚訝的是，記者在采訪過程中發(fā)現(xiàn)沒有得到及時賠付的不止畢建忠一家。據(jù)江泰保險經(jīng)紀股份有限公司太原分公司向相關(guān)部門遞交的一份情況報告顯示，截至4月底，有100余起案件沒有得到及時處理，其中包括訴訟案件和調(diào)解案件，涉及理賠金額970余萬元。

江泰保險經(jīng)紀公司太原分公司副總經(jīng)理高青巖表示，2015年10月23日，山西省衛(wèi)計委和山西省保監(jiān)局曾召集山西省第三方醫(yī)調(diào)委、山西省醫(yī)療責任保險“共保體”各家保險公司及經(jīng)紀公司召開專門會議，其中達成的意見明確，山西省醫(yī)療責任保險領(lǐng)導組選定江泰保險經(jīng)紀公司為該項工作的保險經(jīng)紀公司，通過招標及競爭性談判的方式選擇四家保險公司組成共保體。在醫(yī)療糾紛案件處理中，由保險公司工作人員參加山西省第三方醫(yī)調(diào)委組織的醫(yī)療責任保險事故鑒定會，現(xiàn)場形成保險賠償決定，并按協(xié)議規(guī)定完成理賠工作。

“2016年1月，我們也將相關(guān)情況向山西省保監(jiān)局做了專題報告，山西省保監(jiān)局又召集各方開了專門協(xié)調(diào)會，但無實質(zhì)性進展�！备咔鄮r說。

張海峰對此表示擔憂，他坦言，從患者角度講，長期拿不到賠償金有可能耽誤后期治療，也有可能導致二次醫(yī)療糾紛；對于醫(yī)院來說，也對醫(yī)療責任保險甚至是對人民調(diào)解工作失去信心，容易引起質(zhì)疑。對這項政策的推廣也產(chǎn)生很大影響。

保險公司：審核要加快分攤成難題

面對質(zhì)疑，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司責任信用事業(yè)部負責人梁宏接受記者采訪時說，之前山西省醫(yī)療責任保險共保體由人保財險山西省分公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司、中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司、天安保險股份有限公司山西省分公司等四家保險公司組成，其中人保財險山西省分公司以70%的承保份額為本項目首席承保人。根據(jù)協(xié)議，各家保險公司按照各自份額承擔保險責任，對投保人和被保險人承擔連帶賠償責任。

“按照協(xié)議，賠償責任應該各家保險公司共同承擔。因為人保財險是首席承保人，很多時候都是我們先行賠付，然后再去其他成員公司要求分攤。但其他公司的分攤工作很難，很慢�！绷汉暾f。

此外，據(jù)人保財險山西省分公司理賠事業(yè)部負責人張弛介紹，數(shù)年前，山西省醫(yī)調(diào)委、江泰保險經(jīng)紀公司太原分公司、包括人保財險山西省分公司在內(nèi)的共保體三方共同簽署框架協(xié)議，在此保障下，相關(guān)工作一直開展順利。但在2015年上半年，這種合作關(guān)系因種種原因中止，合作協(xié)議也不再擁有法律效力。

“此后，山西省第三方醫(yī)調(diào)委成立。不僅沒有了框架協(xié)議做保證，同時我們也不認可山西省第三方醫(yī)調(diào)委的調(diào)解結(jié)果，需要對他們提交的醫(yī)療糾紛調(diào)解案件賠償金額進行一個審核。”張弛說。

張弛表示，關(guān)于江泰保險經(jīng)紀公司太原分公司提交的案件資料，目前已賠付14起案件，一部分正在審核過程中，還有一部分因?qū)徍擞胁町�，還需要和各方溝通協(xié)調(diào)�！拔覀儗徍诉^程確實有些慢，這個應該道歉。但我們正在努力進行中。只要我們工作人員簽字確認的，賠償不是問題�！�

山西省保監(jiān)局：努力做好相關(guān)工作

6月3日，山西省保監(jiān)局對此事回應，將繼續(xù)做好監(jiān)督、協(xié)調(diào)、督促和指導工作。

山西省保監(jiān)局在對記者回復的情況說明中稱，經(jīng)過了解，在醫(yī)療責任保險未決案件中，一部分通過訴訟程序已經(jīng)由法院判決，另一部分案件通過第三方調(diào)解處理。在處理過程中，由于保險公司、經(jīng)紀公司、被保險人在選擇第三方調(diào)解機構(gòu)方面存有爭議，影響了調(diào)解進程。目前，經(jīng)過有關(guān)各方溝通協(xié)調(diào)，在案件審核、賠款攤回等方面達成協(xié)議。江泰保險經(jīng)紀公司太原分公司遞交的案件，目前已審核49件，16件已經(jīng)結(jié)案(其中14件已支付賠款)，其余86件正在審核中。

“對此問題，我們非常重視，今年年初，我們約見人保財險山西分公司相關(guān)負責人詳細了解情況，要求該公司盡快核對，逐一標明未賠付的原因，根據(jù)有關(guān)協(xié)議，在依法合規(guī)的前提下，制定未決案件的合理解決方案，切實保護被保險人的合法利益。之后，由專人對此項工作進行跟蹤督導�！鄙轿魇”１O(jiān)局財產(chǎn)保險監(jiān)管處處長高奇志說，“目前，人保財險山西省分公司、江泰保險經(jīng)紀公司太原分公司以及原共保體其他成員公司按照已達成的協(xié)議，開展了相應工作，加快賠付進度�！�

山西省保監(jiān)局同時明確，保險人和被保險人在賠償方面存在爭議，屬保險合同糾紛，雙方應遵守合同通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等多種渠道積極解決；而患者得不到賠償款的問題，屬于醫(yī)患之間的糾紛，應該由當事雙方進一步協(xié)商解決。

高奇志表示，下一步，山西省保監(jiān)局將依法加強對已達成賠付協(xié)議案件的監(jiān)督，確保賠款及時到位，協(xié)調(diào)各方加快案件審核和解決賠款攤回問題，并密切關(guān)注醫(yī)療責任保險的發(fā)展和運行情況。